Conversazione con un collega

By 16 novembre 2016Blog, Narrativa

Chi si aspettava di rincontrarlo dopo tanto tempo.

Puoi pensare tutto, tranne di rincontrare un vecchio amico che lavora presso una struttura pubblica come radiologo, e così dopo aver rievocato i ricordi degli anni universitari abbiamo parlato a lungo di lavoro. Mi riporta che spesso si trova in difficoltà con i colleghi medici i quali prescrivono con facilità esami strumentali superflui (in particole Risonanze Magnetiche Nucleari, RMN) per problematiche muscolo scheletriche.

Mi dice anche che nonostante gli esami molto spesso non apportino informazioni rilevanti, si continua nella prescrizione degli stessi esami, ed inoltre, senza mai guardare oltre la zona del dolore.
Dolore al ginocchio, risonanza al ginocchio. Afferma: “l’unico caso dove si indaga in zona diversa da quella del sintomo è quando si ha dolore lungo l’arto inferiore o superiore, dove a volte si effettua la RMN nella colonna in relazione con l’arto per escludere ernie o affezioni simili che irritano il nervo”. Poi mi domanda come funziona con il mio lavoro, se le RMN o le RX sono necessarie e quale strumenti di indagine utilizzo per capire e aiutare la persona che hanno dolore.

Gli spiego che per prima cosa nella professione che esercito è bene capire come si comporta il sintomo che la persona descrive e la storia che lei stessa racconta. Successivamente si analizza la qualità del movimento con esami manuali e clinici, confrontando i risultati con il modello fisiologico che si studia da sempre, sui medesimi testi, in medicina così come in fisioterapia e osteopatia. Il passaggio alla proposta terapeutica avviene dopo la fase di ricerca e analisi del problema di movimento.

Il collega medico mi interrompe e chiede: “problema di movimento? Sarebbe?”

Rispondo che lo specifico su cui si esercita in fisioterapia e osteopatia è il movimento. L’ematologo (lo specialista del sangue), ad esempio, esegue le dovute analisi e propone cure in merito ai valori riscontrati dalle analisi del sangue stesse; allo stesso modo il fisioterapista fa con il movimento. Le indagini in questo caso sono rivolte alla qualità del movimento per mezzo di prove manuali effettuate sul paziente e analisi che hanno l’obiettivo di valutare come si muove il paziente in relazione a come si muove.

Comprendo bene che in ambito medico sia difficile condividere il pensiero che un dolore possa dipendere da un movimento che si è alterato nel tempo, purtroppo il concetto infiammato ha portato a una forte restrizione della visione dell’essere. Con questo non voglio dire che l’infiammazione non esista, dico semplicemente che vi sono delle condizioni di dolore che possono dipendere da fattori meccanici; e se vi fosse anche dell’infiammazione questa dipende dal cattivo movimento. L’infiammazione, semmai, non è la causa, ma è una semplice reazione del corpo.

Il collega annuisce e mi domanda che uso faccio di esami come le RMN o le RX. Rispondo che le leggo perché il paziente lo vuole, non leggerle sarebbe visto, dal paziente, un atto di eccessiva sufficienza. Inoltre in alcuni casi (molto rari) hanno dati di rilievo. Il mio collega sa bene che si è diffusa, a tutti i livelli, la convinzione per la quale: se non hai fatto la RMN, non puoi sapere qual è il problema. Mi racconta che qualche anno fa si effettuava maggiormente la Topografia Assiale Computerizzata (TAC), poi limitata per l’eccesso di radiazioni che emetteva (le stesse di tante Radiografie (RX) messe insieme). Questi esami offrono valide informazioni, ma solo sul piano statico e per alcuni tipi di problemi e lui stesso riconosce che quando il corpo si muove è un’altra cosa. Come è altra cosa capire se il sintomo deriva da zone non in relazione diretta con le cause disfunzionali, lesioni o alterazioni dei tessuti.

Gli riporto l’esempio della clavicola che se bloccata, non permettendo alla fascia che si inserisce su di essa di scivolare, la spalla è obbligata a movimenti non corretti, i quali, ripetuti nel tempo, portano a sofferenze nell’articolazione di vario tipo. Non vi è esame strumentale che possa evidenziare questo dato, il quale, invece, si evidenzia solo mediante un’attenta valutazione della mobilità articolare passiva. Di questi esempi in fisioterapia e osteopatia (di alto profilo professionale) ve ne sono un’infinità. La RMN, infatti, può rilevare la sofferenza dei tessuti, ma, molto spesso, non il perché si è arrivati alla sofferenza.

Altro esame che il caro amico radiologo ha difficoltà a capire perché venga così spesso richiesto, è l’Ecografia (ECG). Soprattutto nella categoria “calciatore”. Se ha dolore nei muscoli l’ECG è d’obbligo, e molto spesso è l’allenatore che la vuole – guai se non viene eseguita. Nonostante si comprenda il problema e si risolva con l’analisi del movimento e delle terapie manuali il fantomatico stiramento, la volta successiva il giocatore si ripresenta con l’ECG, perché oramai queste convinzioni sono come la nutella e la coca-cola, sono nel DNA di molti di noi.

Il collega mi chiede cosa viene fatto in questi casi, provo a spiegare con un esempio: chi ha sofferto di questo tipo di lesione muscolare, prima dello stiramento dovrebbe aver sentito il muscolo ingolfarsi, appesantirsi e poi irrigidirsi. Ciò avviene perché il corpo non è in grado di scambiare adeguatamente il sangue nella zona chiamata a quel carico di lavoro e a quella tipologia di lavoro fisico in quel particolare momento della vita.

Vi sono persone che non si accorgono di queste sensazioni, affermano che è successo all’improvviso. In realtà non hanno preso in considerazione quei segnali, e quindi non li ricordano. Solo con un’attenta ricostruzione degli avvenimenti, la conoscenza clinica dei sintomi specifici e fini prove manuali, si può entrare nello specifico di quello che la persona ha vissuto e vive, per provare ad aiutarla. Quando un muscolo sta bene è in grado di essere allungato, contratto e compresso senza dare sintomi, ma purtroppo questa è una condizione sempre più difficile da riscontrare all’interno del particolare momento che viviamo, pieno di stati di tensione e tempi sempre più ristretti tra lavoro, tempo libero e recupero.

A causa del cattivo uso del proprio corpo (vedi l’eccesso di sedentarietà, o le improvvise richieste di alta attivazione muscolare) sempre più persone determinano cambiamenti fisiologici nei tessuti, compresa una vascolarizzazione alterata, che infine li rende facilmente dolorabili e non più prestazionali. L’uso del proprio corpo è un primo importante segnale che ci permette di valutare il rischio di uno stiramento; in molti avranno avuto sensazioni di qualcosa che non andava nel corpo prima di aver avuto una sofferenza muscolare tipo contrattura o stiramento. L’analisi va poi allargata alla valutazione della qualità del movimento, cioè se le articolazioni siano libere di muoversi e se i rispettivi gruppi muscolari lavorano nel rispetto dei principi fisiologici.

Negli ambienti in cui lavora, questi concetti, l’amico radiologo, non ha mai sentito parlare. A questo, non sono stato in grado di rispondere, e ho solo specificato che dal primo giorno di lavoro dopo aver concluso gli studi e il servizio di leva, ho sempre creduto nella forma diretta della prestazione sanitaria, dove il rapporto tra utente e prestatore di servizio sono uno fronte all’altro. Quando prestazione e pagamento sono diretti e non vi sono rimandi a terzi, i nodi vengono al pettine. Ma certamente non si tratta di un problema di soldi, bensì di qualità; poiché se abbiamo bisogno di occhiali per la vista il primo obiettivo è vederci bene, poi ci confrontiamo sul prezzo. Purtroppo molto spesso con l’inganno dello sconto e del prezzo perdiamo il nostro vero oggetto: la qualità della vista. La differenza rimane sempre nei valori in cui si identifica un singolo, e oggi i volantini dei supermercati sono arrivati a incidere nel ragionamento per le cose vere della vita come la salute.

“Meno esami, più conoscenza e più consapevolezza, portano a una migliore qualità di vita”. Questo pensiero è la frase con cui ci siamo lasciati con il caro amico radiologo. Ma guai a cercare altrove, mi conferma da ultimo che non si pensa mai a eseguire una ricerca al dorso, tantomeno all’anca, per gli stessi sintomi degli arti inferiori o superiori che sia.

Male al ginocchio, RMN al ginocchio, solita curetta (antinfiammatori, ghiaccio e isometrica).
Continua il dolore, si aumentano i farmaci o si cambiano, un po’ di Tecar (chi non ha mai sentito parlare di questa fisioterapia strumentale meravigliosa? Un tocca sana, per molti…).Ma la Tecar non è fisioterapia, è una terapia strumentale di supporto alla fisioterapia, a prescindere che vi possa aver fatto tanto bene per quel dolore al braccio! La fisioterapia rimane una terapia che propone l’azione manuale e di movimento per riequilibrare, riabilitare e rieducare. Si basa sulla valutazione della motilità, mobilità e motricità del soggetto, rimanendo sempre nello specifico del movimento con il rispetto della scientificità e della soggettività della persona. In questo senso, tutti i macchinari o le strumentazioni utilizzate non sono la fisioterapia, sono solo di supporto alla fisioterapia.

Definisco il problema.
Comunque, se il dolore non passa si opera.
Davvero interessante, a prescindere da quello che riporta il referto della RMN, alla fine si arriva molto spesso all’intervento. Non voglio demonizzare la chirurgia ortopedica che comunque è ben diversa da quella traumatologica, ma mi domando solamente se, e come, sia possibile stabilire se operare o no un ginocchio in pochi secondi di visita (queste sono le esperienze che mi vengono raccontate da molte delle persone che hanno effettuato una visita ortopedica) senza mai guardare al di fuori del ginocchio, al massimo all’appoggio dei piedi per consigliare un plantare. In queste visite, soprattutto si omette di effettuare una valutazione dei parametri biomeccanici che sono invece fondamentali per capire il problema e aiutare realmente la persona.

Ciononostante l’amico dottore mi conferma nuovamente che in questi ultimi tempi è di moda la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN), in particolare per ginocchia, spalle e colonna (lombare e cervicale).
Nel lavoro che svolgo, non è pensabile valutare il problema di una persona senza leggere il referto della RMN, si sente trascurata, nonostante l’evidenza clinica sia ben chiara, la persona è convinta che quello che c’è scritto nella RMN sia determinante per la sua cura.

Molto spesso, invece, è più interessante sapere come il paziente guarda la Tv, per capire perché soffre da anni di cervicale. (Cervicale, altro nome diffusosi negli ambiti medici e poi nella cultura generale, che è tutto un programma. Ma prima o poi scriverò un articolo anche su questo argomento…)

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